聶輝華（中國(guó)人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）
由于全社會(huì)普遍存在的“看病貴、看難病”問(wèn)題，中國(guó)的醫(yī)療體制改革成為萬(wàn)眾矚目的難題。許多學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)為即將進(jìn)行的醫(yī)療體制改革提供了多種解決方案，但是全社會(huì)甚至學(xué)術(shù)界對(duì)于一些根本問(wèn)題并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，這恰恰成為各種方案矛盾的焦點(diǎn)。本文試圖從理論上闡述對(duì)這些根本問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，并希望借此推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业挠行?duì)話(huà)，進(jìn)而為改革醫(yī)療體制提供理論支持。
本文的基本觀點(diǎn)是：第一，醫(yī)療領(lǐng)域不是一個(gè)全面市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，并且局部的市場(chǎng)失靈并不完全是市場(chǎng)本身的問(wèn)題；第二，即便面臨局部的市場(chǎng)失靈，政府干預(yù)也未必就比市場(chǎng)更有效；第三，企業(yè)理論并沒(méi)有證明公立醫(yī)院就比民營(yíng)醫(yī)院更好；第四，我們需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乩斫庹褪袌?chǎng)的界限，將理論分析和經(jīng)驗(yàn)證據(jù)相結(jié)合，這樣才是解決醫(yī)療體制改革問(wèn)題的科學(xué)思路。
一、醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)全面市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域嗎？
從理論上講，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，絕對(duì)不存在一個(gè)全面市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域�，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)往往是一種混合經(jīng)濟(jì)，有些領(lǐng)域市場(chǎng)占主導(dǎo)作用，有些領(lǐng)域政府占主導(dǎo)作用，有些領(lǐng)域介于兩者之間。只要資源是稀缺的，供求就會(huì)影響價(jià)格，價(jià)格就會(huì)引導(dǎo)資源配置，市場(chǎng)機(jī)制就會(huì)發(fā)揮作用。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)不存在不受市場(chǎng)力量影響的空白領(lǐng)域。市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)資源最優(yōu)配置的必要條件是完全競(jìng)爭(zhēng)。但完全競(jìng)爭(zhēng)只是一種理想狀況，因此現(xiàn)實(shí)中市場(chǎng)配置資源的結(jié)果常常是次優(yōu)的。如果資源配置偏離了社會(huì)最優(yōu)，那是因?yàn)槭袌?chǎng)不是完全競(jìng)爭(zhēng)的。導(dǎo)致市場(chǎng)不是完全競(jìng)爭(zhēng)的原因很多，最主要的原因包括壟斷、外部性、公共產(chǎn)品和信息不對(duì)稱(chēng)。而這些原因的原因可能來(lái)源于政府，也可能來(lái)源于市場(chǎng)本身。市場(chǎng)“無(wú)形之手”發(fā)揮作用的前提是，政府“有形之手”能夠?yàn)槭袌?chǎng)提供保障，最重要的是保護(hù)產(chǎn)權(quán)和促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。因此，如果要討論市場(chǎng)失靈問(wèn)題，首先要分析市場(chǎng)在哪些方面失靈，其次要分析市場(chǎng)失靈的原因。
醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)非常寬泛的領(lǐng)域，包括藥品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售、醫(yī)療服務(wù)的供給和社會(huì)保障的提供等很多方面。首先我們要問(wèn)，是不是這些領(lǐng)域的每一個(gè)環(huán)節(jié)都面臨市場(chǎng)失靈？例如，醫(yī)藥銷(xiāo)售企業(yè)出售非處方藥是否減少了社會(huì)福利？私人診所提供醫(yī)療服務(wù)是否減少了社會(huì)福利？醫(yī)療保健公司提供保健服務(wù)是否減少了社會(huì)福利？民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)是否減少了社會(huì)福利？在沒(méi)有可靠的證據(jù)之前，我們沒(méi)有辦法對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈做出價(jià)值判斷。是否市場(chǎng)失靈不應(yīng)該是一個(gè)籠統(tǒng)的判斷，而應(yīng)該進(jìn)行定量的分析和比較。
其次，如果醫(yī)療領(lǐng)域真的在一些環(huán)節(jié)存在市場(chǎng)失靈，那么要分析引致市場(chǎng)失靈的原因究竟是什么。例如，老百姓確實(shí)感受到醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格太高，問(wèn)題是價(jià)格太高是因?yàn)獒t(yī)院之間缺乏足夠的競(jìng)爭(zhēng)，還是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)供給太少，還是因?yàn)樗幤饭⿷?yīng)不足，還是因?yàn)槔习傩盏氖杖氩蛔�？如果是醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)，那么究竟是政府的準(zhǔn)入管制導(dǎo)致公立醫(yī)院處于壟斷地位，還是因?yàn)槭袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)本身導(dǎo)致醫(yī)院的市場(chǎng)集中度和市場(chǎng)勢(shì)力達(dá)到了壟斷的程度？如果是前者，那么政府有責(zé)任放松管制，引入競(jìng)爭(zhēng)；如果是后者，那么政府有責(zé)任加強(qiáng)管制，保護(hù)競(jìng)爭(zhēng)。
二、市場(chǎng)失靈時(shí)政府可以做得更好嗎？
面對(duì)市場(chǎng)失靈，人們常常急切地盼望政府干預(yù)來(lái)解決問(wèn)題。這種心情可以理解，但是做法卻未必科學(xué)。市場(chǎng)畢竟是一種基礎(chǔ)性的資源配置手段，而政府只是輔助角色。因此，曼昆（Gregory Mankiw）在其暢銷(xiāo)教科書(shū)《經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》中明確指出，“市場(chǎng)通常（usually）是一種組織經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的好方式”，而“政府有時(shí)（sometimes）能夠改善市場(chǎng)結(jié)果”。在市場(chǎng)失靈的地方，政府未必就不會(huì)失靈，因?yàn)檎褪袌?chǎng)一樣有種種缺陷，而且缺陷可能更多。否則，為何政府不是配置資源的主要方式呢？沒(méi)有理由表明，在市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，政府一定做得更好。認(rèn)為政府干預(yù)可以解決市場(chǎng)失靈的理由主要有兩個(gè)：政府能夠代表社會(huì)利益，政府能夠解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。很遺憾，這兩個(gè)理由都很脆弱。
首先，沒(méi)有證據(jù)表明政府一定能夠代表社會(huì)利益。支持政府干預(yù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，政府作為公共利益的代表，可以通過(guò)管制來(lái)解決市場(chǎng)的壟斷、外部性和公共產(chǎn)品三個(gè)方面的問(wèn)題。哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家施萊佛和他的同事（Djankov等，2002，QJE）對(duì)1999年全世界85個(gè)國(guó)家或地區(qū)開(kāi)辦新企業(yè)的準(zhǔn)入管制進(jìn)行了計(jì)量檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)管制不僅沒(méi)有提高產(chǎn)品品質(zhì)或減少污染等負(fù)外部性，相反還增加了腐敗程度，并且越是代表選民利益的政府所進(jìn)行的管制越少。公共選擇理論的主要貢獻(xiàn)，就是證明了政府也是經(jīng)濟(jì)人，也有自己的利益訴求，而且會(huì)利用壟斷的權(quán)力去尋租，因此我們才需要法治和新聞自由。如果我們把公立醫(yī)院當(dāng)作政府的化身，我們憑什么相信公立醫(yī)院沒(méi)有自己的利益？如果公立醫(yī)院真的承擔(dān)了救死扶傷的社會(huì)公義，那就不會(huì)出現(xiàn)將沒(méi)錢(qián)的病人置之門(mén)外的諸多丑聞。
其次，沒(méi)有證據(jù)表明政府一定可以解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。醫(yī)療領(lǐng)域最主要的市場(chǎng)失靈“理由”是因?yàn)獒t(yī)生和患者之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)。問(wèn)題是，為什么政府可以減少這種信息不對(duì)稱(chēng)呢？如果政府有辦法從技術(shù)上減少這種信息不對(duì)稱(chēng)，那么就應(yīng)該直接將這種技術(shù)提供給市場(chǎng)。有人認(rèn)為，公立醫(yī)院作為非營(yíng)利組織可以減輕由于信息不對(duì)稱(chēng)所帶來(lái)的契約失靈問(wèn)題。那么為什么民營(yíng)醫(yī)院不可以是非營(yíng)利組織呢？非營(yíng)利組織并不是不賺錢(qián)，只是賺的錢(qián)不能用于剩余分配。既然我們可以允許民辦高校作為非營(yíng)利組織存在，為什么不可以允許民營(yíng)醫(yī)院作為非營(yíng)利組織存在？如果政府可以通過(guò)公立醫(yī)院掌握這種不對(duì)稱(chēng)信息，那么當(dāng)政府不一定能夠代表社會(huì)利益時(shí)，我們憑什么相信政府自己不會(huì)利用這種信息優(yōu)勢(shì)呢？過(guò)去的管制由于沒(méi)有考慮信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題而無(wú)法解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，新管制經(jīng)濟(jì)學(xué)雖然考慮了信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，但是仍然存在兩個(gè)難題：第一，政府解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題通常需要付出信息租金，因此得到的結(jié)果是次優(yōu)的；第二，如果政府有自己的私利，那么連次優(yōu)結(jié)果都難以實(shí)現(xiàn)。
三、企業(yè)理論證明公立醫(yī)院就能解決問(wèn)題嗎？
我們已經(jīng)從一般理論的角度闡述了市場(chǎng)失靈未必政府不會(huì)失靈。但是我們注意到，一些人認(rèn)為從企業(yè)理論的角度可以證明公立醫(yī)院能夠解決醫(yī)療領(lǐng)域的失靈問(wèn)題。我們對(duì)此觀點(diǎn)不敢茍同，這里不妨具體評(píng)論一下。認(rèn)為公立醫(yī)院能夠解決市場(chǎng)失靈問(wèn)題的主要理論依據(jù)是：政府從產(chǎn)品市場(chǎng)進(jìn)入要素市場(chǎng)能夠降低交易費(fèi)用；政府資金可作為投入性支出；政府應(yīng)該在醫(yī)療領(lǐng)域擁有剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)。
根據(jù)交易費(fèi)用經(jīng)濟(jì)學(xué)，中心簽約人作為剩余索取者直接和要素所有者簽訂契約可以減少產(chǎn)品市場(chǎng)上的各種交易費(fèi)用，包括信息搜尋、討價(jià)還價(jià)和事后監(jiān)督的費(fèi)用，但會(huì)增加內(nèi)部的代理費(fèi)用。當(dāng)節(jié)約的交易費(fèi)用高于增加的代理費(fèi)用時(shí)，企業(yè)就作為一種要素契約替代了市場(chǎng)上的產(chǎn)品契約，即企業(yè)通過(guò)“制造”（make）取代了“購(gòu)買(mǎi)”（buy），或者企業(yè)代替了市場(chǎng)。這個(gè)理論解釋了在一些條件下企業(yè)提供醫(yī)療服務(wù)勝過(guò)市場(chǎng)提供醫(yī)療服務(wù)，但是并沒(méi)有證明公立企業(yè)就優(yōu)于私營(yíng)企業(yè)，這是兩個(gè)完全不同的問(wèn)題。事實(shí)上，根據(jù)威廉姆森（1991）的“分立的結(jié)構(gòu)選擇分析法”，公立醫(yī)院作為一種政府組織會(huì)產(chǎn)生最高的官僚成本和最低的激勵(lì)強(qiáng)度，這與市場(chǎng)是完全相反的。事實(shí)上，如果醫(yī)療服務(wù)的某些環(huán)節(jié)是頻繁交易的，沒(méi)有高度的資產(chǎn)專(zhuān)用性和不確定性，那么市場(chǎng)提供這類(lèi)服務(wù)應(yīng)該是更好的。在一般意義上，市場(chǎng)提供醫(yī)療服務(wù)優(yōu)于民營(yíng)企業(yè)提供，民營(yíng)企業(yè)提供又優(yōu)于公立醫(yī)院提供。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)在某些條件下也可能是最優(yōu)的，但是必須是指那些契約高度不完全、敲竹杠風(fēng)險(xiǎn)太大、協(xié)調(diào)成本很高并且政府經(jīng)營(yíng)成本更低的少數(shù)環(huán)節(jié)。
一些基礎(chǔ)性領(lǐng)域可能沒(méi)有市場(chǎng)資金愿意注入，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)大、回報(bào)慢或者產(chǎn)品具有外部性。但醫(yī)療領(lǐng)域肯定不是完全符合這些條件，還是要看在什么環(huán)節(jié)。對(duì)于醫(yī)院而言，因?yàn)槔麧?rùn)回報(bào)實(shí)際上非常高，所以市場(chǎng)完全有激勵(lì)提供。至于初始資金問(wèn)題，伴隨中國(guó)資本市場(chǎng)的迅速發(fā)展，應(yīng)該不是主要的問(wèn)題�，F(xiàn)在的問(wèn)題不是缺錢(qián)，而是缺少合適的投資項(xiàng)目，是中國(guó)人的投資渠道太狹隘了。醫(yī)療領(lǐng)域一些環(huán)節(jié)的確存在外部性，特別是醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品的研發(fā)方面，這些政府應(yīng)該予以資助。資助的方式可以設(shè)立完全公立的研究院，也可以通過(guò)資助企業(yè)研發(fā)的方式，還可以與企業(yè)合作成立醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)。
至于剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)的配置問(wèn)題，與醫(yī)院應(yīng)該公立還是私立也沒(méi)有必然關(guān)系。從剩余索取權(quán)的角度講，如果政府不能有效地解決市場(chǎng)失靈問(wèn)題，不能解決自身的腐敗問(wèn)題，不能解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，那么就沒(méi)有充分的理由非要由政府來(lái)?yè)碛惺Ｓ嗨魅?quán)。中國(guó)政府財(cái)力強(qiáng)大，醫(yī)療服務(wù)也不是一個(gè)高度政治敏感性的領(lǐng)域，因此政府完全沒(méi)有必要通過(guò)辦公立醫(yī)院來(lái)籌集資金和實(shí)現(xiàn)政治控制。醫(yī)療領(lǐng)域不同于解放初期的重工業(yè)，也不是保密的國(guó)防工業(yè)，沒(méi)有必要在改革開(kāi)放三十年之后還保持完全的控制。放手讓市場(chǎng)發(fā)展，在發(fā)展過(guò)程中逐步通過(guò)立法規(guī)范，這與實(shí)現(xiàn)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略并不矛盾，恰恰是“摸著石頭過(guò)河”的改革經(jīng)驗(yàn)的借鑒。如果醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的某些環(huán)節(jié)不存在契約不完全問(wèn)題，那么討論政府是否應(yīng)該擁有剩余控制權(quán)就是一個(gè)偽問(wèn)題。如果存在契約失靈問(wèn)題，剩余控制權(quán)也應(yīng)該配置給對(duì)投資重要的一樣或者對(duì)維持交易關(guān)系重要的一方。一般而言，政府是否應(yīng)該擁有公共服務(wù)的剩余控制權(quán)應(yīng)該取決于成本和質(zhì)量的權(quán)衡取舍。當(dāng)降低成本更重要時(shí)，應(yīng)該由私人擁有剩余控制權(quán)；反之，當(dāng)保證質(zhì)量更重要時(shí)，政府擁有剩余控制權(quán)更好。顯然，醫(yī)療服務(wù)的不同環(huán)節(jié)具有不同的性質(zhì)。事實(shí)上，產(chǎn)權(quán)理論的創(chuàng)始人、哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Hart等（1997）在一篇討論政府最優(yōu)范圍的論文中，解釋了為什么美國(guó)的很多監(jiān)獄是私有的而不是公有的。這正是對(duì)那些選擇性地利用企業(yè)理論來(lái)為公立醫(yī)院辯護(hù)行為的高度諷刺。
四、政府和市場(chǎng)的邊界在哪里？
既然市場(chǎng)會(huì)失靈，政府也會(huì)失靈，那么究竟什么時(shí)候市場(chǎng)占主導(dǎo)，什么時(shí)候政府占主導(dǎo)？從邏輯上講，首先應(yīng)該讓市場(chǎng)發(fā)揮作用；如果市場(chǎng)失靈，那么要判斷政府是否會(huì)失靈；如果政府和市場(chǎng)都失靈，那么要看哪種失靈的危害更小。概言之，當(dāng)且僅當(dāng)政府能夠比市場(chǎng)做得好時(shí)，或者做得不比市場(chǎng)更壞時(shí)，我們才應(yīng)該讓政府替代市場(chǎng)。違背這些原則，就意味著我們違背了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本原則。
那么如何判斷醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)失靈和政府失靈呢？這需要大樣本的經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)。英國(guó)的醫(yī)院以公立為主，美國(guó)的醫(yī)院則以私立為主，但是英美都是發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家。這就說(shuō)明不存在一個(gè)普遍的模式，我們應(yīng)該仔細(xì)考察不同模式所依賴(lài)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，而不是根據(jù)自己的部門(mén)利益或者集團(tuán)利益選擇對(duì)自己有利的方案。當(dāng)務(wù)之急不是讓市場(chǎng)替代政府或是讓政府替代市場(chǎng)，也不是在民意壓力下倉(cāng)促出臺(tái)一個(gè)大一統(tǒng)的改革方案，而是放開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，先讓市場(chǎng)去探索，在改革中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于學(xué)者而言，在醫(yī)療體制改革問(wèn)題上，既沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于市場(chǎng)和政府分界的理論框架，又缺乏對(duì)市場(chǎng)和政府運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)考察，實(shí)在是一件令人遺憾的事情。
本文修改后發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》
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